从现代流行病学论血脂异常管理

编者按：一种疾病到底有多少患者？患者自己对疾病的认识是怎样的？疾病管理力度怎么样？管理效果如何？这些问题都需要通过流行病学进行研究。

作为导致我国城乡居民死亡的主要原因，加强对心血管疾病的防控是改善我国慢病流行病学现状的重要突破口。对此，近期在浙江长兴举行的中国药店首届零售学术大会上，浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院钟益刚教授以《从现代流行病学论血脂异常管理》为题，对心血管病的预防与血脂管理等内容进行了精彩的演讲。

一、心血管疾病到底有多危险

中国是世界上心脑血管疾病发病率和死亡率最高的国家，我国每年死于缺血性心血管疾病的人数居全球之首，不仅患者基数大，疾病的防控趋势也不容乐观。如今，心血管疾病已经成为导致我国城镇居民死亡的首位因素。据统计，2019年每5例死亡中就有2例死于心血管疾病。同时，心血管疾病的发病率也逐年增高。1990年-2016年，我国动脉粥样硬化性疾病（ASCVD）死亡人数从100万增长至240万；2016年ASCVD死亡在总心血管疾病死亡中所占比例上升至61%，出血性卒中则为27%。

相比之下，欧美等发达国家对心血管疾病的防治已经进入比较稳定的状态，发病率和死亡率趋于平稳，甚至有些地方的拐点在下降——这些地区的防控措施是有效果的，这种效果既体现在患者身上，也体现在社会层面。从我国当前情况来看，缺血性心血管疾病的负担程度、发病率、死亡率在逐年升高。

上个世纪，我国医疗资源不充足，就医条件也不够好，因此1990年每10万人伤残调整生命年（DALYS）排名最高的疾病是下呼吸道感染和慢性阻塞性肺疾病；近二十年，人民生活条件得到改善，医疗资源更加充足，很多疾病也就随之而来，DALYS最高的疾病已变为缺血性心脏病。

二、心血管疾病与多种因素密切相关

心血管疾病与多种因素密切相关，高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等都会诱发心血管疾病，需要人们格外重视。

在零售药店，我们可以观察到，只有高血压或糖尿病这两种单一疾病的患者通常只购买一种或两种降压药和降糖药；但如果是一个冠心病患者，他就需要购买很多药品，因为他同时还可能患有心衰、高血压和糖尿病等等。

• 吸烟是心血管疾病的可改变风险因素之一。烟草中的有害化学物质会损害血管内皮，导致动脉硬化和血栓形成。吸烟还会增加血压、心率和氧化应激，加速ASCVD的进程。
• 糖尿病是心血管疾病的独立风险因素。高血糖会损害血管内皮功能，促进ASCVD的发展。糖尿病患者还常伴随高血压和异常血脂，进一步增加心血管事件的风险。
• 高血压也是心血管疾病的主要危险因素，因为高血压通过增加血管内皮通透性、延长脂蛋白与血管壁的接触时间、降低内皮依赖的血管舒张性等途径，导致ASCVD，最终发生一些心脑血管疾病。

那么，在所有会导致心血管疾病的危险因素里面，哪个是最重要的？目前虽然没有明确定论，但从西医对于疾病的认识来看，高脂血症是最重要的一个危险因素，被称为心血管疾病的“导火索”。

我们通常将高脂血症分成四大类型：高甘油三酯血症、高胆固醇血症、混合型高血脂症、低高密度脂蛋白血症。其中胆固醇被认为是导致心脑血管疾病比较重要的原因。人体的血管和皮肤一样，皮肤会长皱纹和斑点，血管里面同样会损伤。血管内皮的损伤从青少年就已经开始，损伤以后，脂质血脂的沉积会形成斑块，进而堵塞血管，造成血管狭窄。斑块本身性质还会变化，斑块破裂，血栓形成，最后导致心梗、脑梗——这就是高血脂导致心脑血管疾病的病理生理机制。若高血脂没有得到有效控制，就可能产生ASCVD，血液中会有大量脂质沉积，引起血流异常。久而久之在动脉血管内皮上沉积，一直在血管壁上粘附，会对动脉血管内壁带来损伤，形成血管硬化，而只要血管破裂出血就会出现生命危险。

心血管病风险评估是决定危险因素干预策略的基础，而血脂异常则被作为心血管风险评估的重点。其中LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）、TC（总胆固醇）和高血压为重要参数，再结合吸烟、低HDL-C（高密度脂蛋白胆固醇）和年龄因素构建心血管病风险评估模型，从而预测未来患有心血管疾病的风险高低。如果风险高，就要提高警惕；如果风险低，可以做常规的预防。

和与日俱增的疾病风险相比，高脂血症在国内的重视程度严重不足——面临着血脂异常高患病率、低知晓率、低治疗率及低控制率的“三低一高”的严峻现状。2012年，我国成人血脂异常总体患病率高达40.40%，据此推算血脂异常患者约有4.3亿人。而《中国血脂管理指南（2023）》（以下简称“指南”）则指出，18岁以上血脂异常患病率为35.6%，35岁以上患者血脂异常知晓率为16.1%，高危人群应用降脂药治疗率为5.5%，ASCVD患者降脂药物的治疗率为7.8%，ASCVD患者LDL-C达标率为7.8%

三、心血管病的预防

《美国心脏病学会杂质》（JACC）指出，心血管病预防分为零级预防、一级预防、二级预防和三级预防。

• 零级预防是指在心血管事件发生之前，通过控制吸烟、高血压、血脂异常和糖尿病等心血管病的主要危险因素，改善生活方式降低心血管临床事件发生风险的预防措施；
• 一级预防是指对高血压、糖尿病、高血脂患者进行管理，使各项指标达标，降低心血管事件发生风险；
• 二级预防是指已患心血管疾病患者延缓已存在并发症的进展；
• 三级预防是指减轻严重心血管病对功能状态和生活质量的影响。

以上四个级别，等级越低意味着干预越早。三级预防意味着患者已经得了严重的心脏病，出现心梗、冠心病、脑梗死症状，此时再去治疗，效果肯定是差的，只能使心脏功能状态和生活质量得到一定程度的改善。第二级是针对因疾病已经存在的基本状态和并发症，也就是说在疾病还比较轻的状态去治疗。一级是主要对于已经患上一些危险因素，包括高血压、高血脂这种疾病的患者进行管理。零级就是还没有患病，在危险因素还不是很严重的状态之下进行干预。

怎样才能让对患者及早进行干预？需要全社会增强科普宣传意识，让大家认识到心血管疾病的危害，每个人都有防控意识，自己去量血压，每年都体检，及早进行干预。如今，各级别的医院和医生每年都会在一些特殊日子到基层做一些科普宣传工作，比如高血压日、心衰日、房颤日、脑梗日等等，让公众能够真正认识到，诱发心血管疾病的因素到底有多危险，到底要不要治，应该怎么治。

那么，基于上文提到的诱发心血管疾病的主要因素，应该怎样做才能够维持血管健康，做好心血管病的预防？降压、调脂、控糖、改善生活方式都是有效措施。

改善生活方式非常重要，包括戒烟戒酒、控制体重、适度运动锻炼、合理膳食、保持睡眠和良好的心态。

• 戒烟：吸烟量越大、时间越长心血管病发病及死亡风险越高；二手烟同样会增加心血管病风险。戒烟可迅速降低脑血管疾病风险，是预防动脉粥样硬化性心血管疾病最有效的方法。
• 控制体重：控制体重可明显降低超重肥胖患者心血管疾病危险因素水平，使罹患心脑血管病的危险降低。
• 身体活动：每天快步走大约6000步（100步/分钟）；减少静态生活方式。
• 合理膳食：增加新鲜蔬菜、全谷物等纤维摄入，减少饱和脂肪，减盐，控制胆固醇、碳水化合物摄入，避免摄入反式脂肪。
• 控制酒精摄入：高血压、糖尿病、房颤、肝肾功能受损者以及孕妇和青少年不建议饮酒。保持健康睡眠：每日保持7-8小时充足的睡眠时间。
• 保持良好心理状态：保持乐观情绪有助于维持心血管健康。良好的精神心理状态还有助于降低心血管病发病率及死亡风险。

四、血脂管理要点

除了生活方式的改变，血脂管理也非常重要，血脂异常会增加心血管疾病风险，因而调脂对于减少心血管事件的发生，是非常重要的预防措施。对于血脂管理，不同人群的血脂控制要求也各不相同。《指南》筛选出四类需要血脂管理的人群，分为低危、中危、高危和极高危，降脂强度是不一样的。

什么叫调脂？调脂是一个非常专业的词汇。血脂中的主要成分是甘油三酯和胆固醇。其中胆固醇对心血管疾病的影响而言，不都是坏的，高密度脂蛋白胆固醇是好的，对心血管系统起到保护作用，可以预防ASCVD；低密度脂蛋白胆固醇是坏的，指标越高越坏，会沉积在血管壁内皮引起动脉粥样硬化、斑块形成，导致出现脑梗塞、冠心病等疾病。

所以，在临床治疗中，如果存在低密度脂蛋白胆固醇偏高，高密度脂蛋白胆固醇偏低的情况，就不能一味地降脂，要调脂——让好的升上去，坏的降下来。这是一种理想状态，目前没有哪个药品能够完全做到。大量基础研究和临床研究说明既降LDL（低密度脂蛋白）又升HDL（高密度脂蛋白）的药品是非常少的，即使是效果最好的他汀类药物，虽然能够起到强效的降低LDL的效果，但是却起不到非常好的调节HDL的作用。这时候，合理使用中医药就成为了血脂管理的有效补充，调脂领域的中药产品也在不断地进行研发。

新版的《指南》中也指出，他汀类药物仍然是血脂异常降脂药物治疗的基石，这说明他汀类药物在降血脂领域的临床基础用药地位，到目前为止还没有其他的药物可以替代；并强调中等强度的他汀类药物是中国人群降脂治疗的首选策略；同时也指出，降脂药物的联合应用，是血脂异常治疗策略的发展趋势；降脂治疗应定期随访观察疗效与不良反应并调整治疗方案，认真贯彻长期达标理念。

五、合理使用中医药是血脂管理的有效补充

为什么要推荐降脂药物的联合应用？不同作用机制的药物联用能产生良好的协同作用，一方面可以起到强效的调脂效果，另一方面可以避免他汀类药物剂量的增加带来的副作用的增加。口服中成药因降脂效果明显、不良反应少等优势，在临床上的合理使用可作为血脂管理的有效补充，达到提高血脂达标率、降低ASCVD风险、减少他汀不良反应发生率的目的。

因为很多患者担心口服他汀类药物会出现不良反应，并且出现他汀不耐受的患者不在少数。在皮下注射的新药PCSK9抑制剂（前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶）普及之前，医生会推荐服用血脂康，在各类医学指南或医学专家共识当中，对于血脂康的使用推荐往往都与他汀类药物放在一起。除了血脂康，近年来随着中药领域新药的不断研发，患者也有了更多联合用药的选择。例如绞股蓝总苷胶囊，目前已经广泛应用于治疗高血脂症等心血管疾病。

具体方案如下：

• 临界升高或血脂目标更严格人群：使用中等强度他汀类药物；当他汀不耐受或患者接受度不高时可服用中成药绞股蓝总苷胶囊。
• 高脂血症患者：使用中等强度他汀类药物或他汀基础上联用中成药绞股蓝总苷胶囊，可以增强疗效，降低不良反应，缓解微血管病变，保护心脑血管等。
• 血脂水平控制不佳者：他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂等；化药基础上联用中成药绞股蓝总苷胶囊等，增强疗效、降低不良反应、缓解微血管病变、保护心脑血管等。

总之，化学药联合中成药治疗高血脂的用药方案有很多，有A+B，有A+C，有B+C，既要起到降脂的作用，还要降低服药的副作用，同时也要做到对心血管的保护，只要这三个方面都做到了，才是最好的方案。

参考文献

1.  Global Burden of Disease Study 2017 (GBD 2017).

2.《中国心血管健康与疾病报告 2021》.

3.《中国心血管病一级预防指南（2020）》.

4.《中国血脂管理指南（2023）》.

5.  Hong KN，Fuster V，Rosenson RS，et al. How Low to Go With Glucose，Cholesterol，BP Targets in Primary Prevention of CVD. J Am Coll Cardiol. Oct 2017，70：2171-2185.