FOCUS-PDCA管理降低门急诊处方给药途径不合理发生率的效果

相关资料显示，全世界1/3死亡病例的死因系不合理用药，而在我国每年因药物不良反应所致的死亡人数在250万以上[1]。药师参与处方点评，可为医师开具处方的质量把关，保证患者用药安全、有效，是提高临床合理用药的重要手段。

2022年6月-10月，处方点评结果发现我院给药途径不合理处方占比逐月增加，需要加以改进。给药途径包含有皮下注射、静脉注射、口服、涂抹等，同一种药物，若给药途径不同，其药效有时有着极为巨大的差别。

因此寻求有效干预措施减少我院处方给药途径不合理的发生具有重要意义。焦点循环管理法(FOCUS-PDCA)是美国医院组织基于持续循环改进（plan do check act，PDCA）提出的一种新型持续质量改进管理模式，其创造性地将焦点和PDCA结合起来，有研究表明可降低药品接近错误发生率以及妇科门诊不合理处方发生率[2-4]。因此本研究将探讨FOCUS-PDCA管理在降低门急诊处方给药途径不合理发生率中的应用效果。

本文根据随机分层抽样法收集宁县湘乐中心卫生院门急诊药房的处方，将2022年6-10月未实施FOCUS-PDCA管理的13376张处方及处方点评药师小组成员作为对照组，2023年6-10月实施FOCUS-PDCA管理的17592张处方及处方点评药师小组成员作为研究组。

一、FOCUS-PDCA管理

F发现问题

经过对2022年6月-10月的门急诊处方进行审查，发现给药途径不合理处方所占比例逐月上升[依次为0.08%（2/2500）、0.10%(1/1000)、0.15%(2/1333)、0.17%(4/2352)、0.21%(6/2857)、0.24%(8/3334)]。

O建立改进小组

续改进小组，每两周进行1次30min的讨论会，商讨改进方案。

C现状

通过考察医生开具处方流程，与医生、药师访谈，加上头脑风暴发现导致给药途径不合理的原因。

U分析主要原因

通过鱼骨图分析法，分析给药途径不合理处方产生原因。

1.人员：

• 医生缺乏正确认知。如对药品给药途径之间的差异性不完全了解，导致给药途径均为“外用”；
• 医生低级错误。误在系统中将“外用”选为“口服”；
• 药师的级别及专业水平存在差异。如针对多种抗生素导致的腹泻，医生开口服万古霉素的处方，一线药师认为不合理，但针对艰难梭菌感染导致的抗菌药物相关性腹泻，可口服万古霉素，三级药师认为合理。

2.给药途径字形或字义相近

• 如“外用”和“外洗”。

3.医院信息化建设不完善

• 医院信息系统不能自动匹配药品与合理给药途径；
• 新进药品和说明书有变更等情况的药品未及时更新，导致系统未显示最新且正确的药品信息内容。   

4.医院管理或培训不到位

• 医生不熟悉信息系统操作；
• 医院未实施相关培训，对医师开具处方的合理率考核不足。

5.环境因素

• 门急诊就诊者人数较多，且多为老年患者，就诊环境嘈杂且花费时间较长，干扰医生做正确判断。

S选择改进方案

根据主要原因的分析，制定运用信息化手段、加强管理力度等改进方案。

P计划

在2022年11月，改进小组制定出具体的解决对策，并联合多部门协作方案的实施。2023年6月-10月，统计给药途径不合理处方所占比例，与2022年6月-10月的不合理处方所占比例进行比较。

D实施

• 1.使用信息化手段，减少错误发生。药师在信息系统中实时维护药品正确给药途径；
• 2.加强管理力度：院周会通报门急诊处方点评结果；汇总不合理处方并反馈给相应科室，讨论改进方法；与教学管理部门协商不定期在科室内进行交流学习；
• 3.成立处方点评学习小组。由于药方点评师的职称、工作经验等存在差异，导致不同药师所审核的处方存在差异性。因此需成立学习小组，由副主任药师负责，小组成员为处方点评工作的核心成员。组织针对每月给药途径不合理发生率较多的药品的培训与学习，并进行考核；
• 4.组织医生培训，提升对正确给药途径的认识度；
• 5.营造良好就诊环境。鉴于就诊患者多，会出现一名医生看诊多名患者的情况，加上老年患者听力较差，对疾病认知度较差，导致医生开具处方时可能会因回答患者问题而分心，还会使医生出现需要大声说话并且反复强调疾病相关知识点而产生疲劳的情况，从而导致处方不合理的发生。因此应执行“一医一患”制度，为老年患者配备一名护士或家属，减少环境嘈杂程度。

C检查

抽取2023年6月-10月的处方，经药师三级点评后，与2022年6月-10月的给药途径不合理处方进行比较。

A后期处理

针对已经改善的问题，将解决方法纳入医院管理。对于未改善的问题，继续实施下一次FOCUS-PDCA管理分析问题，寻求解决办法。

二、观察指标

给药途径不合理处方的发生类型及发生率

记录管理前后中给药途径不合理处方的发生类型及其相应的处方数。

处方点评药师的专业能力和处方给药途径审核正确能力 

1.专业能力：

• 由主任药师及副主任药师组成的药师专业技能考核小组对处方点评药师进行药事操作技能进行考核，考题范围包含给药途径的各个流程及相关知识点满分100分，最终得分为所有评委打分的平均分，分数越高表示药师的专业能力越好；

2.给药途径处方审核正确能力：

• 经过处方点评小组成员的处方审核后，主任药师再次进行处方审核，将审核结果存在差异的处方所占的比例用以评估审核正确能力的标准，比例越小，处方审核正确能力越高。

无形成果

管理实施前后，处方点评小组成员从解决问题能力、自信心、责任感、团队协作能力及业务水平5个方面进行按0-10分的自我评价打分，每方面的得分为小组成员总评分的平均分，并制作雷达图。

三、统计学方法

SPSS 21.0统计软件分析数据，处方点评药师的专业能力等计量资料以(`x±s)表示，行ｔ检验，给药途径不合理处方的发生类型等计数资料以n(％)表示，行χ２检验，P值<0.05，差异有统计学意义。

四、结果

有形成果

1.给药途径不合理处方的发生类型及发生率

• 研究组和对照组由于医生缺乏正确认知、给药途径听似、超说明书用药导致的给药途径不合理处方发生率分别为4%、2%、0%和4%、3%、2%，但差异均无统计学意义（P>0.05）,研究组由于医生的低级错误导致的给药途径不合理处方发生率以及总不合理处方发生率分别为2%、7%，均低于对照组的8%、17%，差异均有统计学意义（P<0.05）。

2. 处方点评药师的专业能力和给处方药途径审核正确能力

• 研究组的处方点评药师的专业能力和给处方药途径审核正确能力分别为（93.59±3.83）分、6%，均高于对照组的（90.12±4.58）分、22%，差异均有统计学意义（P<0.05）。

无形成果

与对照组比较，研究组团队协作能力和自信心显著提升，一定程提升了业务水平和责任感和解决问题能力。

五、讨论

FOCUS-PDCA管理在PDCA的基础上增加了5个步骤，即发现(F)、要改进的问题(O)、现状(C)、理解确定主要原因(U)、选择改进方案(S)，其可更详细地分析工作过程的每一步，以达到持续改进的目的，在医院管理体系建设、临床护理和病房管理中发挥了重要作用[5]。刘荣[6]等人报道，FOCUS-PDCA可降低药房调配差错率从10.2/10000降低至2.6/10000。在我们的研究中，将FOCUS-PDCA管理应用于门急诊处方给药途径不合理的持续改进中，根据焦点模型找出问题，改善现状，成立改进小组，结合鱼骨图分析分布缺陷的原因，然后使用PDCA开发和实施解决方案,结果表明，使用FOCUS-PDCA管理后，给药途径不合理处方的发生率从0.17%下降到0.07%，其中因医生低级错误导致的不合理处方的改善效果最为显著。

从医院层面看，FOCUS-PDCA管理模式的应用可显著降低门急诊给药途径不合理处方的发生率，因而可减少由不合理处方导致的不良事故，且信息化手段干预可在一定程度上完善医院门急诊处方前置审核系统，有利于处方合格率的提升，使门诊运行质量呈螺旋上升态势[7]。

本研究中，研究组的处方点评药师的专业能力和给处方药途径审核正确能力均高于对照组（P<0.05），与对照组比较，研究组团队协作能力和自信心显著提升，一定程提升了业务水平和责任感和解决问题能力，表明FOCUS-PDCA管理有利于处方点评药师的专业能力和团队协作等核心能力。

因此从医务人员和患者层面看，FOCUS-PDCA管理模式可通过实施组织医生培训，提升医生对合理用药途径的正确认知，有利于也其专业水平的提升；加强管理力度可一定程度上加强医生的谨慎心理，从而可减少医生低级错误的发生；信息化手段可使点评药师助力医生选择合理的给药途径，而处方点评药师学习小组则可通过培训与考核，提升专业知识及操作能力，可缩短药师之间的审核差异，有利于处方审核正确能力的提升，因而可通过显著降低给药途径不合理处方发生率，保障患者的用药安全及质量。本研究中，研究组与对照组由于医生缺乏正确认知、给药途径听似、超说明书用药导致的给药途径不合理处方发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），因此部分措施仍需根据情况加以调整，小组成员需要归纳整理未明显改善的问题，作为确定下一个FOCUS-PDCA活动内容的依据。

综上所述，FOCUS-PDCA管理模式的应用，可显著降低门急诊给药途径不合理处方发生率，有利于处方点评药师专业能力及审核能力的提高，为患者用药安全性提供了一定的保障。本研究存在局限性，表现在实施前后中间间隔时间较久，不能保证处方点评药师的专业能力的提升完全来源于管理模式的改进，导致结果可能存在偏倚。

参考文献：

1.杨琼, 陈小华. 门急诊处方前置审核系统在保障患者用药安全中的应用效果[J]. 中国当代医药,2022,29(20):144-146+150.

2. XIE C, ZHANG J, LUO J, et al. FOCUS-PDCA can effectively optimize the critical value of test items: FOCUS-PDCA može efikasno da optimizuje kritičnu vrednost ispitivanja[J]. J Med Biochem, 2022,41(3):347-354.

3.黄伟. 基于FOCUS-PDCA循环在降低妇科门诊不合理处方中的应用[J]. 海峡药学,2023,35(01):144-146.

4.李娜, 刘忠和, 廖玉芳,等. FOCUS-PDCA循环降低药品接近错误发生率效果与分析[J]. 中国药业,2020,29(08):77-80.

5. HUANG Y, HUANG Y, YI L, et al. A FOCUS-PDCA quality improvement model for reducing the distribution defect rate of sterile packages[J]. Sci Rep, 2023,13(1):15016.

6.刘荣, 巴古曲尼, 朱骞. FOCUS-PDCA在降低药房调配差错率中的应用[J]. 中国医院药学杂志,2020,40(24):2595-2599+2610.

7.朱晓虹, 郭翠霞, 张长平,等. 门急诊处方前置审核系统的实施与效果评价[J]. 北京医学,2020,42(10):1020-1023.